一、活动名称：

负责人姓名

联系电话

活动联系人姓名

联系电话

活动日期

开始及

结束时间

活动地点

参与人数

活动主要内容

机动车数量

停车需求

申请安保人员数量

审核人数

二、安全承诺

申请前已仔细阅读《上海理工大学活动安全管理规定》，同意并按照此管理规定严格执行。

申请部门负责人意见

负责人签字（盖章）：

日 期：

保卫处审核意见

负责人签字（盖章）：

日 期：